肛瘺治療難題解決之法-等壓引流
文章來源：未知 發(fā)布時間：2016-05-10 16:02
肛瘺治療難題解決之法-等壓引流
肛瘺是與痔瘡齊名的常見肛周疾病，以前去醫(yī)院看病，不是去肛腸科，而是去痔瘺科。兩者比較，按發(fā)病率，肛瘺不及痔，國內(nèi)統(tǒng)計約為1.67％～2.6％，國外為8％～20％。發(fā)病年齡以20～40歲青壯年為主。嬰幼兒發(fā)病者亦不少見，主要見于男兒，女孩少見，男女孩比例為5：1。但按危害性，肛瘺可稱得上是良性疾病中的肛門第一殺手，要遠(yuǎn)大于痔瘡。少部分病例會因瘺致殘，甚至因瘺之死。超過10年病史，癌變的風(fēng)險會顯著增加。所以，肛瘺必須引起人們的足夠重視。
肛瘺的全稱是肛門直腸瘺，是發(fā)生在肛門直腸周圍的化膿性感染自行潰破或切口引流的后遺病變。肛瘺，無論在國內(nèi)還是國外，都被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)難題，手術(shù)痛苦大，損傷重，復(fù)發(fā)率高。我們科研團(tuán)隊(duì)在多年臨床基礎(chǔ)上，根據(jù)肛瘺的發(fā)病特點(diǎn)，在國內(nèi)外提出“等壓引流”的肛瘺和肛周膿腫治療理論，在應(yīng)用中取得滿意效果。
非同尋常的感染
肛瘺屬于感染性疾病，但又不同于一般的感染。人體感染按部位分，有體內(nèi)和體表之別。體內(nèi)的感染通過內(nèi)科藥物治療，一般可以獲得治愈。體表的感染，除了需要藥物治療外，對比較嚴(yán)重的感染需要外科盡快介入，協(xié)助引流，一般也可很快獲得治愈。肛瘺是體內(nèi)還是體外呢？不僅內(nèi)科治療不能治愈，一般的外科引流也只能緩解癥狀。所以說肛瘺是一種非同尋常的感染。
關(guān)于肛瘺的特異性，目前歸納起來主要有四點(diǎn)。
1、肛腺感染。是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。后來，Parks認(rèn)為，與括約肌間肛腺相關(guān)的膿腫消退后，患病腺體將可能導(dǎo)致慢性感染并隨后形成肛瘺。Eisenhammer認(rèn)為，肛周膿腫和肛瘺是括約肌間腺體感染的結(jié)果，由于其與肛門內(nèi)括約肌之間的導(dǎo)管存在感染性梗阻，膿腫不能自發(fā)引流入腸腔。
2、瘺管上皮化。提出該觀點(diǎn)的研究人員在肛瘺的內(nèi)外口發(fā)現(xiàn)普遍存在上皮化現(xiàn)象。由此認(rèn)為，瘺道難治是因?yàn)槠浒l(fā)生了上皮化。
3、腸源性感染。該觀點(diǎn)認(rèn)為，對膿液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，培養(yǎng)物如果是皮膚菌群，加上引流徹底，就不會成瘺。培養(yǎng)物如果是腸道菌群，成瘺的可能性就極大。所以把肛瘺難治原因歸為“腸源性感染”。
4、括約肌豐富。因?yàn)楦亻T括約肌豐富，肛周膿腫和肛瘺恰恰位于這些肌肉周圍，所以會阻礙
肛瘺治療的難題
肛瘺不僅不能自愈或通過藥物治療獲得治愈，即使是手術(shù)，也存在很多難題，這其中最大的難題就是手術(shù)對肛門造成的破壞。
首先看看傳統(tǒng)手術(shù)的目的是什么？幾乎公認(rèn)的觀點(diǎn)是解決膿腔和竇道的引流問題。如何解決？徹底敞開瘺道和內(nèi)口。Robink指出：“在合理解釋了危險性并得到患者接受情況下，敞開的方法是最確切的治療。”所以問題來了，如果瘺管淺，敞開瘺道切斷的肌肉和組織就少，但如果瘺管深或多，那切斷的肌肉就多。維護(hù)肛門功能有一組重要的肌肉群叫肛直環(huán)，一些深部和高位的肛瘺瘺管都會穿行在此環(huán)的下方，如果按照這一手術(shù)原則，那就要切斷此環(huán)。Milligan和Morgan強(qiáng)調(diào)：“肛直環(huán)被切斷定將導(dǎo)致排便失控，此環(huán)至少有一束要保存完整。”
一個重要的進(jìn)步是，肛瘺的支管已經(jīng)不需要全部敞開，采取的曠置技術(shù)已經(jīng)取得成功。如國內(nèi)采取的對口引流術(shù)，美國采用的對口切開并置入環(huán)形引流管術(shù)。但支管的曠置只可以解決畸形問題。
一直以來，人們始終在探尋主灶的“非敞開”術(shù)式，比如內(nèi)口封閉法，竇道生物材料填塞法，各種掛線法。但要么手術(shù)失敗，要么還是斷開了肛直環(huán)。在這種“殘酷”的現(xiàn)實(shí)面前，國內(nèi)外一些學(xué)者提出了“帶瘺生存”的主張，美國甚至將其寫進(jìn)“診療指南”。
當(dāng)然肛瘺治療的難題絕不僅如此，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛、高復(fù)發(fā)率等，都需要我們?nèi)ミM(jìn)一步探討。
大地之瘺的啟發(fā)
幾年前到新疆克拉瑪依市境內(nèi)的泥火山參觀，看著地上36個咕嘟咕嘟冒泡的孔洞，我在想，是什么力量在底下讓它們這樣噴發(fā)了百萬年不停息？是壓力，一旦沒有壓力，它們就會成為死火山。這和肛瘺太像了，這是大地之瘺啊。
地瘺是因?yàn)閴毫�，那肛瘺呢？我們都知道，肛瘺的源頭（內(nèi)口）是肛竇，肛竇是直腸與肛管連接處留下的縫隙。肛竇的位置屬于肛管內(nèi)，這地方有沒有壓力呢？通常情況下，肛管處于閉合狀態(tài)，這是保證腸內(nèi)容物不外漏的前提條件。這時我們稱作“靜息狀態(tài)”，靜息狀態(tài)時肛管的壓力是多少呢？經(jīng)測定，大約是8kpa。肛管靜息壓是衡量肛門功能的重要指標(biāo)。在排便時，肛管先松弛，隨后是收縮，這時就出現(xiàn)兩種狀態(tài)的壓力，分別叫舒張壓和收縮壓，正常的收縮壓最高可達(dá)21pka，即使在舒張時也有4pka的壓力。這幾個數(shù)據(jù)就是肛管與體表的壓差。
肛周感染后，正是由于肛管壓力的存在，無法從肛竇（內(nèi)口）引流，最終在肛緣尋求突破，就像泥火山一樣。外口形成后，還是因?yàn)楦毓艿膲毫�，將腸道的糞便、細(xì)菌送入瘺管，引起不斷感染并從外口流出。所以肛瘺的形成與不愈，原因在于內(nèi)外口存在壓差。
這是低位肛瘺的情況，高位肛瘺是否也是如此呢？高位肛瘺是指內(nèi)口仍在肛竇，但瘺管上行位于直腸周圍，有些瘺管上端就是盲腔，少數(shù)在直腸壁潰破。這是不是也因?yàn)閴翰钤斐傻哪兀?br /> 正常情況下，直腸的靜息壓是2pka，也就是說肛管與直腸也存在約6pka的壓差，較與體表的壓差要小。高位肛瘺之所以上端很少潰破，兩個原因，一是壓差小，一是直腸壁有兩層肌肉不易穿透。
等壓引流的應(yīng)用
以往我們在治療肛瘺的時候只考慮引流是否通暢問題，其實(shí)這是不全面的，引流通暢和愈合不能劃等號。一個內(nèi)外口明確，竇道通暢的肛瘺，本身引流就是通暢的，但并不能愈合。中醫(yī)藥捻引流，西醫(yī)的負(fù)壓引流，你能說它引流不暢嗎？但都不能真正解決問題，原因何在？是壓力。所以我們認(rèn)為，解決壓差和解決引流同樣重要。由此提出“雙向等壓引流”的肛瘺愈合理論，在這一理論指導(dǎo)下，肛瘺的手術(shù)原則不是去“敞開”，而是去平衡內(nèi)外口壓力，解決引流通暢問題。只要做到這兩點(diǎn)，無論是主灶還是支管，也無論是高位瘺還是低位瘺，都可以不用敞開，都可以曠置下來。
對于高位肛瘺，通過手術(shù)方式，將高位肛瘺的內(nèi)口上移出肛管高壓區(qū)，在瘺管的頂端人工造口，使竇道的兩端位于直腸腔同一壓力區(qū)，竇道內(nèi)虛置引流條，兩周左右拆除，瘺管愈合。這樣實(shí)際上將高位瘺管進(jìn)行了曠置，同時也避免了肛直環(huán)被切開，很好保護(hù)了肛門功能。該方法也同樣適用于高位膿腫。
對于復(fù)雜性肛瘺與馬蹄形膿腫，先行主灶部分切開，將內(nèi)口下移出肛管，支管或廣泛的膿腔進(jìn)行端側(cè)擴(kuò)創(chuàng)，中間曠置，形成內(nèi)外口都處于肛緣外這一同一壓力環(huán)境下，等壓引流。雖然術(shù)中主灶切開會傷及部分括約肌，由于位置低，只是肛直環(huán)的一小部分，術(shù)后對肛門的控便功能影響不大，但很好解決了肛門畸形問題。
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- 肛腸科：彭衠瑜
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畢業(yè)于江西中醫(yī)學(xué)院，擔(dān)任肛腸病主治醫(yī)師多年，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。多次受邀參加肛腸學(xué)術(shù)交流會議，擅長混合痔、內(nèi)、外痔、肛瘺、肛裂、肛瘺、肛周膿...
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